Newsletter #6: Exacerbação Pulmonar: O Que Fazer Quando as Coisas Pioram?
09/12/2024
1. Exacerbação Pulmonar: O Que É e Como Reconhecer?
Exacerbação pulmonar é definida como o agravamento agudo dos sintomas respiratórios em pacientes com doenças como a DPOC, especialmente dispneia, tosse e aumento na produção de escarro, que geralmente dura menos de 14 dias. Essa piora está associada ao aumento da inflamação das vias aéreas, produção excessiva de muco, hipoxemia e/ou hipercapnia.
As 5 causas mais comuns de exacebação pulmonar são:
1- Pneumonia
2- Embolia pulmonar
3- Insuficiência cardíaca
4- Pneumotórax ou derrame pleural
5- Infarto agudo do miocárdio ou arritmias
A exacerbação pode ser considerada leve, moderada ou grave, fique atento com os seguintes pontos:
- FR ≥24 ipm; SpO2 ≤92% ou redução de 3% do valor basal; FC≥95 bpm e acidose respiratória na gasometria. arterial .
2- Como previnir as exacerbações pulmonares em pacientes com DPOC?
Além do uso de broncodilatadores e corticosteroides inalatórios, a cessação do tabagismo, o uso de vitamina D e o uso de máscaras faciais, os Programas de reabilitação pulmonar têm demonstrado um impacto significativo na redução de reinternações hospitalares de pacientes com DPOC. De acordo com o estudo de Ko et al. (2020), um protocolo de curta duração supervisionado (4–8 semanas) que envolvia exercícios aeróbios, neuromusculares e respiratórios ("exercícios de controle respiratório") e a manutenção de exercícios não supervisionados foi capaz de reduzir o número de internações e o tempo entre as exacerbações. Um ponto que me chamou atenção foi que, mesmo sem aumento expressivo na capacidade funcional, houve uma redução significativa no número de internações
3. Suporte Respiratório na Exacerbação: Como Escolher a Melhor opção?
O manejo respiratório durante uma exacerbação varia de acordo com a gravidade do quadro e pode incluir oxigenoterapia, cânula nasal de alto fluxo (CNAF) ou ventilação não invasiva (VNI):
• A oxigenoterapia é uma parte fundamental no manejo das exacerbações. O foco é manter um fluxo o suficiente para manter a Spo2: 88 a 92%. Segundo a GOLD (2024) máscaras Venturi são preferidas a catéter nasal por garantir uma entrega precisa de oxigênio.
• Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF): Fornece uma mistura de ar-oxigênio aquecida e umidificada a altos fluxos (até 60 L/min em adultos) Os benefícios incluem redução do esforço respiratório, melhora na oxigenação e alívio da hipercapnia leve.
• Ventilação Não Invasiva (VNI): É o suporte Padrão-ouro para insuficiência respiratória aguda associada à exacerbação de DPOC. Demonstra benefícios significativos, como:
• Redução da PaCO₂ e melhora do pH.
• Diminuição da taxa de mortalidade e complicações como pneumonia associada à ventilação.
• Alta taxa de sucesso (80–85% em estudos clínicos).
• Indicada para pacientes com acidose respiratória (pH ≤ 7,35), hipoxemia persistente e sinais de fadiga muscular respiratória.
Tenho excelentes experiências na redução de hospitalizações com o uso da VNI no ambiente domiciliar. Em parceria com o pneumologista do paciente, a combinação de doses adequadas de corticóides orais e inalatórios, além do tratamento direcionado à causa da exacerbação, pode possibilitar que o paciente passe por esse momento no conforto de casa. No entanto, é fundamental que o número de atendimentos fisioterapêuticos seja intensificado e que o paciente conte com um médico acessível e disponível para acompanhar de perto sua evolução. Em caso de dúvidas ou sinais de piora, a melhor opção é sempre procurar uma emergência.
4- Reabilitação Pulmonar: O Que Esperar e Como Aplicar no Seu Paciente?
Uma meta-análise publicada pela Cochrane em 2016 demonstrou que a reabilitação pulmonar (RP) após uma exacerbação pode reduzir em até 56% o risco de readmissão hospitalar e 32% a mortalidade. A readmissão hospitalar é extremamente frequente em pacientes com DPOC: Sem reabilitação, metade dos pacientes (5 em cada 10) que recebem alta acabam sendo reinternados em até 1 ano. Já entre aqueles que realizam um programa de reabilitação, esse número cai para apenas 3.
5- Qual modalidade de treino é a melhor para este perfil de paciente ?
Uma situação bastante frustrante que observo com frequência nos meus pacientes é o estado em que eles retornam após uma internação hospitalar: perda significativa de força, potência muscular e capacidade funcional. Quando pergunto sobre as intervenções fisioterapêuticas recebidas durante a internação, as respostas costumam ser as mesmas: exercícios respiratórios (geralmente respiração profunda e tosse assistida, ocasionalmente o uso de EPAP), caminhadas curtas pelo corredor e cinesioterapia ativa livre. Diante desse cenário, o resultado não poderia ser diferente: fraqueza muscular generalizada, redução da autonomia funcional e queda na qualidade de vida.
Durante a fase de exacerbação da DPOC, o paciente enfrenta uma combinação de fatores fisiopatológicos críticos, incluindo obstrução das vias aéreas, hiperinsuflação dinâmica (decorrente de inflamação e hipersecretividade), estado catabólico aumentado, hipoxemia e piora da dispneia. Nesse contexto, o uso de exercícios aeróbios pode até ser contraproducente, já que aumenta a demanda ventilatória, agravando ainda mais a hiperinsuflação. Além disso, o impacto dos exercícios aeróbios sobre a força e potência muscular tende a ser limitado, considerando que o componente de força é o mais comprometido nesse momento. Assim, tanto minha visão clínica quanto alguns autores apontam para a importância de priorizar o treinamento de força como a estratégia mais eficaz para preservar a funcionalidade e recuperar a capacidade muscular dos pacientes.
Gosto muito de um estudo brasileiro, conduzido por Borges et al., que investigou o impacto do treinamento de resistência de corpo inteiro (WBRT) em pacientes hospitalizados por exacerbação aguda de DPOC. O protocolo de treinamento incluiu exercícios de resistência para membros superiores e inferiores, realizados com uma carga de 80% de 1RM, organizados em 2 séries de 8 repetições. Os resultados foram expressivos: os pacientes que realizaram o treinamento de resistência apresentaram um aumento de 16% na força dos flexores de quadril e de 17% nos extensores de joelho, enquanto o grupo controle apresentou perda de força muscular ao longo da internação. Além disso, o grupo que realizou o treinamento teve uma melhora significativa de 169,6 metros no teste de caminhada de 6 minutos (6MWT). O estudo destacou ainda a redução dos níveis de marcadores inflamatórios (TNF-α, IL-6 e IL-8) nos pacientes que realizaram o treinamento, sem efeitos adversos significativos, o que reforça a segurança e a eficácia da incorporação do treinamento de resistência durante a hospitalização de pacientes com DPOC.
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Chico
Referências:
1. Ko FW, Dai DL, Ngai J, et al. (2020) - DOI: 10.1111/resp.13869
2. Borges RC, Carvalho CR, et al. (2014) - DOI: 10.4187/respcare.02800
3. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, et al. (2016) - DOI: 10.1002/14651858.CD005305.pub3